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Manual de Preenchimento do Padrão TISS

Este documento objetiva auxiliar o preenchimento dos novos formulários padronizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde.

Entende-se por TISS o padrão estabelecido pela ANS para a Troca de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo principal de padronizar as trocas eletrônicas de informações administrativas e financeiras, a fim de aprimorar a eficiência e efetividade do sistema de saúde suplementar.

Por ocasião da implementação da TISS, a ANS definiu e padronizou os formulários que serão utilizados pelos prestadores de serviços de saúde, para envio às operadoras, contendo a representação e descrição documental dos eventos assistenciais realizados nos beneficiários das mesmas. Esses documentos foram nomeados como Guias.

As Guias definidas no padrão TISS são:

  • - Guia de Consulta
  • - Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP / SADT)
  • - Guia de Solicitação de Internação
  • - Guia de Resumo de Internação
  • - Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento
  • - Guia de Honorários
  • - Guia de Tratamento Odontológico
  • - Anexo de Outras Despesas
  • - Anexo de solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPME
  • - Anexo de Solicitação de Quimioterapia
  • - Anexo de Solicitação de Radioterapia
  • - Anexo de Guia de Tratamento Odontológico – Situação Inicial
  • - Guia de Comprovante Presencial

A TISS também padronizou os documentos que serão enviados pelas operadoras aos prestadores de serviços de saúde e que contêm a representação e descrição documental do pagamento dos eventos assistenciais realizados nos beneficiários das mesmas. Esses documentos foram nomeados como Demonstrativos de Retorno.

Os Demonstrativos de Retorno definidos no padrão TISS são:

  • - Demonstrativo de Análise de Conta Médica
  • - Demonstrativo de Pagamento


Utilização dos Formulários

I - Guia de Consulta - Deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento. Constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento.


II - Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) - Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequenas cirurgias, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva (TRS) ou equipes não médicas terceirizadas participantes da internação (ex: fisioterapia, nutrição). Compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.

As seguintes especificações demonstram a utilização da guia em questão:

Solicitação:

a – Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia.

b – Para a solicitação e realização da consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento).

c – No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá, a seu critério, emitir um documento complementar comprovando a autorização.

Execução:

a – Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento.

b – Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará, no mesmo documento de solicitação, os dados da execução para cobrança.

c – Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas.

d – No caso de serviços terceirizados do hospital (SADT internado), quando o pagamento não é feito ao hospital, mesmo em regime de internação, deverá utilizar esta guia. Admite-se que mesmo em casos de internações onde o SADT seja cobrado pelo próprio hospital, utilize-se essa guia. Nessa hipótese, o hospital não colocaria esses procedimentos na Guia de Resumo de Internação.

e – Para cobrança individual de honorários de procedimentos ambulatoriais realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio própria.

f – Para cobrança de honorários de consulta ou procedimentos ambulatoriais realizados por profissionais não médicos.


III - Guia de Solicitação de Internação - É o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa de internação em regime hospitalar, hospital – dia ou domiciliar.

a – O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devidamente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia, até que haja a padronização da Guia de Pedido de Prorrogação, a ser determinada futuramente pelo COPISS (Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar).


IV - Guia de Resumo de Internação - É o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação.

a – No caso dos honorários, quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual.

b – No caso de SADT quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT.

c – As guias de Honorário Individual e SP/SADT devem ser ligadas à Guia de Solicitação de Internação conforme demonstrado na seção ligação entre guias.

d - A Guia de Solicitação de Internação deve ser referenciada na Guia de Resumo da Internação, conforme demonstrado na seção ligação entre guias.


V - Guia de Honorário Individual - É o formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional executante.

a – Nas internações, no caso de contas desvinculadas, para cobrança de visitas clínicas, pareceres e honorários da equipe cirúrgica.

b – Esta guia é ligada à guia de Solicitação de Internação, conforme demonstrado na seção ligação entre guias.

c – Esta guia tem como característica NÃO poder estar ligada a nenhuma outra, exceto à Guia de Solicitação de Internação.


VI - Guia de Outras Despesas - É o formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal.


VII - Demonstrativo de Análise de Conta Médica e Demonstrativo de Pagamento - São os documentos pelos quais as operadoras enviarão aos prestadores as informações relativas ao faturamento e processamento das Guias.

a) Demonstrativo de Análise de Conta Médica – É o documento enviado da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias.

b) Demonstrativo de Pagamento - É o documento enviado da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.


Componente de Conteúdo e Estrutura

Definição

O componente de conteúdo e estrutura estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e nos formulários, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.

Formato de apresentação

A apresentação da arquitetura dos dados é feita pela lista de mensagens, pelo layout dos formulários e suas respectivas legendas.

As legendas contêm os itens abaixo descritos:

  • - O nome do termo é a chave única de identificação do mesmo no padrão TISS;
  • - O número do campo na guia identifica a posição do termo na guia em papel;
  • - O nome do campo na guia identifica como está impresso a identificação do termo na guia em papel;
  • - O tipo de dado informa se o termo é representado por um campo do tipo data, hora com sete dígitos para milissegundos, string ou numérico;
  • - O tamanho informa a quantidade máxima de dígitos/caracteres para a representação do dado;
  • - O formato informa a representação do dado, em determinados tipos de dados. Exemplo: DDMMAAAA para datas ou HH:MM para hora;
  • - A descrição do termo na legenda é um texto com o significado do termo;
  • - A condição de preenchimento identifica quando deve ser informado o conteúdo do termo.

As legendas contêm os itens abaixo descritos:

  • - Obrigatório: a situação na qual o termo deve ser preenchido, incondicionalmente;
  • - Condicional: a situação de obrigatoriedade de preenchimento do termo está vinculada à ocorrência de uma determinada condição;
  • - Opcional: a situação em que o agente gerador da informação define se irá, ou não, informar o conteúdo do dado.

Terminologia

Durante o preenchimento das guias, devemos adotar o padrão de representaçao de conceitos em saúde.
Para mais informações acesse as Tabelas de Domínio.



Guias e Manuais

MANUAIS GUIAS
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA
DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
GUIA DE CONSULTA
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
GUIA COMPROVANTE PRESENCIAL
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
GUIA DE RECURSO DE GLOSAS
GUIA DE RECURSO DE GLOSAS ODONTOLÓGICAS
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT